Infliksymab i reaktywacja toksoplazmozy mózgowej

Obserwacja po wprowadzeniu do obrotu wykazała większą częstość reaktywacji zakażeń ziarniniakowych – w szczególności gruźlicy1 i histoplazmozy2 – u pacjentów otrzymujących infliksymab czynnika martwicy nowotworów . (TNF-.) (Remicade, Centocor). Zgłaszano również inne infekcje oportunistyczne. Tutaj opisujemy pacjenta otrzymującego infliksymab, który miał reaktywację toksoplazmozy mózgowej.
Pacjentką była 36-letnia kobieta, u której w 2000 r. Rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów. W pierwszym roku leczenia stosowano prednizon w dawce 10 mg na dobę, cotygodniowy metotreksat i wysokodawkowy niesteroidowy lek przeciwzapalny. Na początku 2001 r. Dodano leflunomid (Arava, Aventis) w dawce 20 mg na dzień. Objawy pacjenta nie zostały złagodzone, a deformacje stawów postępowały. We wrześniu 2001 r. Do jej schematu dodano małą dawkę infliksymabu. Dawkę powoli zwiększano do czasu, aż w czerwcu 2004 r. Zaczęła się bezobjawowo (w dawce 10 mg na kilogram masy ciała dożylnie co sześć tygodni). Nadal przyjmowała te same małe dawki prednizonu, metotreksatu i leflunomidu.
Ryc. 1. Ryc. 1. Obraz rezonansu magnetycznego mózgu chorego z toksoplazmozą mózgową. Obraz uzyskany w płaszczyźnie osiowej ze wspomaganym płynem odwracaniem inwersji (FLAIR) pokazuje dwie wzmacniające obwodowo zmiany w prawej półkuli.
W styczniu 2005 r. Pacjent miał kilkadziesiąt dni rozproszonego bólu głowy, a następnie ostrą mowę, osłabienie lewego ramienia i napad drgawkowy. Jej badanie było zauważalne dla lewostronnego opadania twarzy i niedowładu połowiczego w lewym górnym kończynie. Rezonans magnetyczny mózgu ujawnił dwie zmiany w prawej półkuli (ryc. 1). Immunobarwienie próbek z biopsji mózgu ujawniło cysty z bradyzoitami i tachyzoitami Toxoplasma gondii. Pacjent był seronegatywny pod względem ludzkiego wirusa niedoboru odporności typu 1, miał prawidłową liczbę limfocytów leukocytów i limfocytów CD4 + i CD8 + oraz miał normalny poziom immunoglobulin i dopełniacza. Miała wykrywalne przeciwciała IgG w surowicy, ale nie zawiera przeciwciał IgM przeciwko T. gondii, co sugeruje chorobę reaktywną. Pacjent był leczony pirymetaminą, kwasem folinowym i dapsonem zamiast sulfadiazyny, ze względu na znaną alergię na sulfonamidy. Szybko doznała znacznej poprawy neurologicznej.
Czasowa bliskość wzrostu dawki infliksymabu i reaktywacja toksoplazmozy daje uzasadnione prawdopodobieństwo, że hamowanie TNF-. było czynnikiem predysponującym w tym przypadku. Ta hipoteza jest dodatkowo poparta normalną immunologiczną obróbką i niskimi dawkami jej innych leków immunosupresyjnych. Chociaż proces ten nie jest w pełni zrozumiały, badania modeli mysich sugerują rolę TNF-. w obronie gospodarza przed toksoplazmozą. 3. Badanie przesiewowe przeciwciał dla T. gondii może być wskazane u kandydatów do leczenia wysokodawkową inhibitorem TNF, z ostrożnym uwzględnieniem ci, którzy mają dowody ukrytej infekcji. Sugerujemy, że toksoplazmoza musi być w diagnostyce różnicowej, gdy pacjenci otrzymujący infliksymab mają odpowiednią konstelację objawów przedmiotowych i podmiotowych.
Jeremy D. Young, MD
Bradford S. McGwire, MD, Ph.D.
Ohio State University Medical Center, Columbus, OH 43210
3 Referencje1. Keane J, Gershon S, Wise RP, i in. Gruźlica związana z infliksymabem, czynnikiem neutralizującym czynnik martwicy nowotworów. N Engl J Med 2001; 345: 1098-1104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wood KL, Hage CA, Knox KS, i in. Histoplazmoza po leczeniu przeciwnowotworowym czynnikiem martwicy-alfa. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1279-1282
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Filisetti D, Candolfi E. Odpowiedź immunologiczna na Toxoplasma gondii. Ann Ist Super Sanita 2004; 40: 71-80
MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Powyższy list został skierowany do Centocor, producenta infliksymabu, który oferuje następującą odpowiedź:
Zwiększone ryzyko zakażenia, w tym toksoplazmozy, jest związane ze środkami immunosupresyjnymi, takimi jak kortykosteroidy, azatiopryna, metotreksat, leflunomid i merkaptopuryna oraz terapia anty-TNF.1-4 Pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów, który jest opisany w tym przypadku, otrzymywał jednocześnie kortykosteroidy, metotreksat i leflunomid dodatkowo do infliksymabu.
Na dzień 31 grudnia 2004 r. Ponad 2779 pacjentów otrzymywało infliksymab w badaniach klinicznych. Nie odnotowano toksoplazmozy u żadnego z tych pacjentów. Od czasu zatwierdzenia infliksymabu przez Food and Drug Administration na chorobę Leśniowskiego-Crohna w 1998 r., W reumatoidalnym zapaleniu stawów w 1999 r., W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa w 2004 r. Oraz w łuszczycowym zapaleniu stawów w 2005 r., Prawie 650 000 pacjentów otrzymało infliksymab. Doniesienia po wprowadzeniu do obrotu toksoplazmozy u pacjentów otrzymujących infliksymab do 23 lutego 2005 r., Łącznie siedem przypadków toksoplazmozy wśród 34 000 pacjentów, którzy otrzymali lek (co odpowiada 1,6 milionowi pacjentom-lat od pierwszego kontaktu).
Od ponad 13 lat korzyści z infliksymabu w leczeniu chorób zapalnych o podłożu immunologicznym, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna i reumatoidalne zapalenie stawów, zostały dobrze ustalone. Infliksymab zmienia przebieg tych przewlekłych chorób, powodując remisję kliniczną i zamknięcie przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna, redukując objawy przedmiotowe i podmiotowe reumatoidalnego zapalenia stawów i zapobiegając uszkodzeniom stawów, oraz redukując oznaki i objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i artropatii łuszczycowej.4 Praktycy potrzebują rozważnie rozważyć korzyści i ryzyko wszystkich opcji terapeutycznych, w tym środków anty-TNF, przy opracowywaniu planu leczenia dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa lub łuszczycowym zapaleniem stawów.
Peter E. Callegari, MD
Centocor, Malvern, PA 19355
4 Referencje1. Gonzalez-Vincent M, Diaz MA, Sevilla J, Madero L. Toksoplazmoza mózgowa po leczeniu etanerceptem w przypadku idiopatycznego zespołu zapalnego płuc po autologicznym transplantacji komórek progenitorowych krwi obwodowej (PBPCT). Ann Hematol 2003; 82: 649-653
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Re D, Reiser M, Bamborschke S i in. Dwa przypadki toksoplazmatycznego zapalenia mózgu u pacjentów z ostrą białaczką limfocytową T i chłoniakiem. J Infect 1999; 38: 26-29
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Nicholson DH, Wolchok EB. Toksoplazmoza oka u osoby dorosłej otrzymującej długoterminowe leczenie kortykosteroidami. Arch Ophthalmol 1976; 94: 248-254
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Remicade. Malvern, Pa .: Centocor, 2002 (ulotka dołączona do opakowania).
Google Scholar
(33)
[więcej w: mikrodermabrazja przeciwskazania, clemastinum syrop, jak zostac dawca szpiku ]
[patrz też: clemastinum syrop, szacki twitter, anitech olsztyn ]