Pozaotrzewnowa fala uderzeniowa żółciowa

Dla pacjentów z objawowymi kamicą żółciową powinno być dostępne wiele opcji terapeutycznych – cholecystektomia tradycyjna i laparoskopowa, doustne kwasy żółciowe, litotrypsja żółciowa, środki do rozpuszczania kontaktowego i przezskórna cholecystolithotomia. Niestety, niektóre z tych zabiegów nigdy naprawdę nie mogą być opcjami. W przypadku litotrypsji żółciowej zatwierdzenie jest zatrzymywane w procesie regulacyjnym. W 1989 r. Urząd ds. Żywności i Leków odmówił zatwierdzenia wstępnego obrotu dwóm firmom litotrypsowym, co doprowadziło do niejasności co do tego, w jaki sposób poprawić braki zidentyfikowane przez panel. 2 sierpnia 1990 r., Dwa lata po rozpoczęciu prób klinicznych i 10 miesięcy po pierwszym przesłuchaniu panelowym dotyczącym zatwierdzenia przedwspólnotowego, FDA wydała Wytyczne FDA dla firm w sprawie badań żółciowych żółciowych . W liście tym opisano kroki konieczne do potencjalnego pomyślnego rozpatrzenia zatwierdzenia przed wprowadzeniem na rynek, w tym potrzeby badania ramienia leczonego wyłącznie za pomocą ursodiolu. Wytyczne te zostały wydane po tym, jak trzech producentów ukończyło, przeanalizowało i przesłało dane uzyskane z wyczerpujących badań klinicznych, które kosztują wiele godzin lekarzy i miliony dolarów.1 2 3
FDA nie powinna kierować badaniami, ale muszą być odpowiednie wytyczne zanim te kosztowne i trudne próby kliniczne się rozpoczną. Wielu lekarzy leczących pacjentów z kamicą żółciową jest zaniepokojonych, że doszło do początkowej nieporozumienia między FDA, uczestniczącymi producentami i badaczami na temat ważności wykorzystywania danych historycznych dotyczących skuteczności ursodiol. Producenci Lithotriptor są teraz proszeni o sponsorowanie badania leku i urządzenia w połączeniu; to nowe badanie powiązane z zatwierdzeniem nowego leku wymagałoby co najmniej dwóch lat, a najprawdopodobniej czterech lub pięciu lat. Ponadto, pytania etyczne są podniesione przez badanie samego ursodiolu (z mniejszymi szybkościami rozpuszczania dla większych kamieni żółciowych w badaniach kontrolowanych w warunkach historycznych) w porównaniu z pozaustrojową litotrypsą fal uderzeniowych z lub bez doustnych kwasów żółciowych. Rekrutacja pacjentów do takich randomizowanych, prospektywnych badań byłaby trudna, być może niemożliwa. Wiele badań wykazało już zdolność litotryptorów do fragmentacji kamieni żółciowych i tych fragmentów w celu oczyszczenia pęcherzyka żółciowego (z dodatkowymi lekami i procedurami lub bez nich u wybranych pacjentów). Uważamy, że urządzenie okazało się bezpieczne i skuteczne, szczególnie w przypadku pacjentów z pojedynczymi kamieniami o radioplastycznym obrazie o średnicy 20 mm lub mniejszej. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu oceny skuteczności litotrypsji w leczeniu większych pojedynczych i wielu kamieni żółciowych.
(Jesteśmy członkami Komitetu Braterskiego Amerykańskiego Towarzystwa Litotrypsji).
William E. Torres, MD
Crawford Long Hospital z Emory University, Atlanta, GA 30365
James Adwers, MD
Szpitala Metodystów, Omaha, NE 68114
Bruce R. Baumgartner, MD
Crawford Long Hospital z Emory University, Atlanta, GA 30365
Johnson Thistle, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
Susan Gordon, MD
Szpital Uniwersytecki im. Thomasa Jeffersona, Filadelfia, PA 19107
3 Referencje1. Schoenfield LJ, Berci G, Carnovale RL, i in . Wpływ ursodiol na skuteczność i bezpieczeństwo pozaustrojowej litotrypsji falowych kamieni żółciowych: Dornier National Bily Lithotripsy Study. N Engl J Med 1990; 323: 1239-45.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Burnett D, Ertan A, Jones R, i in. . Wykorzystanie zewnętrznej litotrypsji fali uderzeniowej i adiuwantu ursodiol do leczenia kamicy żółciowej w postaci promieniowanej: krajowe badanie wieloośrodkowe. Dig Dis Sci 1989; 34: 1011-5.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Adwers JR. . Litotrypsja litosfery: wczesne wyniki amerykańskie i nowa rzeczywistość. J Lithotripsy Stone Dis 1990; 2: 199-204.
MedlineGoogle Scholar
Powyższy list został skierowany do urzędników FDA, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: zgadzamy się, że wiele opcji leczenia powinno być dostępnych dla pacjentów z objawowymi kamicą żółciową; jednakże mandatem FDA jest zapewnienie, że produkty zatwierdzone przez FDA są zarówno bezpieczne, jak i skuteczne. W styczniu 1990 r. Odmówiono zgody na wprowadzenie do obrotu dwóch litotryptorów żółciowych. Najważniejsze powody odmowy omówiono na publicznym spotkaniu niezależnego komitetu doradczego FDA ds. Urządzeń gastroenterologicznych i urologicznych w październiku 1989 r. Po spotkaniu FDA wystosowała listy do producentów jednoznaczne wyjaśnienie podstawy odrzucenia – brak dowodów na to, że litotryptory były skuteczne w zwiększaniu częstości występowania pęcherzyka żółciowego wolnego od kamieni w porównaniu z samą terapią ursodiolem.
Chociaż prawdą jest, że w sierpniu 1990 r. Wydaliśmy Poradnik FDA dla firm w sprawie badań żółciowych dróg żółciowych , dokument ten był jedynie pisemnym sformułowaniem zaleceń udzielonych takim firmom w ciągu kilku lat. Proponowane badanie trójramienne (tylko litotrypsja, sam ursodiol oraz litotrypsja i ursodiol) zostało faktycznie zaproponowane producentom litotryptorów kilka lat temu. Następnie, chociaż kilku producentów wydawało się rozważyć takie badanie, najwyraźniej zdecydowali się nie kontynuować rekrutacji pacjentów do ramienia z ursodiolem.
Randomizowane badania porównujące litotrypsję z monoterapią litotrypsyną i ursodiolem wyraźnie pokazują, że połączenie jest bardziej skuteczne niż litotrypsja. Pozostaje pytanie, jak skuteczna jest litotrypsja z ursodiolem w porównaniu z samym ursodiolem; kontrolowane próby, bez ramienia ursodio, nie rozwiązały tego problemu. Ponieważ tempo rozpuszczania kamicy żółciowej z ursodiolem różni się w zależności od badania, uważamy, że wykorzystanie doświadczenia historycznego do ustalenia szybkości rozpuszczania z użyciem samego ursodiol w porównaniu do tempa litotrypsji z dodatkiem ursodiolu byłoby trudne, ale nie wykluczyliśmy tego. możliwość. Na przykład, jak Torres i in. sugerują, że może być możliwe wykorzystanie doświadczenia historycznego w celu ustalenia, że w przypadku dużych kamieni użycie litotryptora razem z ursodiolem wyraźnie powoduje, że wolna od kamieni pęcherzyka żółciowego występuje szybciej lub częściej niż stosowanie samego ursodiolu. Aż do chwili obecnej nie zostało to wykazane w naszych wnioskach.
Producenci testujący produkt pod nowe oznaczenie zawsze stają w obliczu większej niepewności niż producenci opracowujący odmiany ustalonych produktów, których wyniki można przewidzieć W tym przypadku skuteczność litotryptora plus ursodiol wydaje się mniej imponująca niż oczekiwano – tj. Odsetek pacjentów bez kamieni w populacjach leczonych litotrypsją i ursodiole
[przypisy: piri piri ciechocinek, marpol bolesławiec, jar kielnarowa ]